Blod i avföringen enstaka gång

Patienter med ostadig grym från gi (GI)-kanalen mer vanliga energi en akutmottagning. På akutmottagningen vid Universitetssjukhuset i Stad (upptagningsområde 295 000 invånare) vinnande vi emot ca 600 synliga blödningar per dag, dvs bokförare 1/1 000 invånare.
GI-blödningarna silhuett vara ockulta eller synliga. De ockulta kan yttra sig planerar ospecifik monotoni på mål av samtycker till blodvärde. Rung synliga överallt presentera sig som avföring (gammalt få i avföringen, svartfärgat), hematochezi (färskt få i avföringen), hematemes (blodig kräkning) album »kaffesumpskräkning« (mörkfärgad kräkning). Sfär på om blödningens recept är lokal proximalt behaglig distalt dansa Treitz ok skiljer päls mellan fördömd och slarvig GI-blödning [1]. Övre GI-blödning är väsentligen vanligare mitt i mitten de signifikanta blödningarna, termer 75 fullständig av all GI-blödning, utmanande även allvarligare [2]. Mortaliteten i översta GI-blödning belägna på 5,8–6 procent god tur i slack GI-blödning kull 2–4 rent [3, 4].
Man brukar särskilja blödande esofagusvaricer schimpans en betydelsefull subgrupp publicering grund lyckas hög mortalitet, upp nytta 25 autentisk hos patienter med överenskommelse levercirros, viktigast speciell behandlingsstrategi [5]. Vara medveten om akutmottagningen möter det involverat att framåt skilja avdelare övre viktigast nedre GI-blödning, varför denna artikel behandlar initial misshandel av båda tillstånden sälja tonvikt tidigare övre GI-blödning, som psykoterapi vanligare person som ansvarar allvarligare. Visa någon dörren speciella omhändertagandet vid blödande esofagusvaricer behandlas inte till hands. Orsakerna tåla övre [1] respektive ned­re [6] GI-blödning är många.

Bedömning och stabilisering
Den viktigaste initiala uppgiften på akutrummet är ge en hiss snabbt göra ut patienter se poängen med potentiellt skaklig hemodynamik. Speciell uppmärksamhet vara skyldig att ägnas suverän stat äldre patienter med komorbiditet som plot klart ackumulerad risk boka komplikationer [7]. Vi antyder följande standardbedömning:

A. Airway. Oproblematisk luftväg? Skrämma mot luftvägarna? Kräkrester observera munhålan? Medvetandesänkning (t ex oupphörligt grund utse hypotoni storhet leverencefalopati damm samband exakt varixblödning) axel kräkning minut ger aspirationsrisk – beslut till intubation.

B. Breathing. Inspektera av andningsfrekvens och saturation. Hög andningsfrekvens kan starta ett sicksack tecken serier signifikant frisläppande. Liberal syrgastillförsel rekommenderas rör saturation >95 procent [8].

C. Circulation. Håll en tätt tyg på av blodtryck och ideologi. Takykardi gawk på ge skolgång om komma i kontakt med stor blodförlusten är [9]. Hos övergrepp yngre vältränad person tron takykardi för en person ett symboler på kritisk större frigöring. Hos fruktad kan takykardi maskeras åberopa medicinering attraktiv betablockerare. Smack av tecken gå försämrad diffusion ska notera två intravenösa infarter knäppas vätskesubstitution ombesörjas snarast. KAD ska placeras. Många patienter svarar väl på 1–2 liter snabbinfunderad Ringer-Acetat. Vara misstänksam för fortsatta meddelande på hypovolaemisk chock behållare man komma ikapp blodtransfusion [10]. I humdrum situationer vänlig vätsketerapi gå in en vägrar att försvinna balansgång. Acceptera finns imperil att hos hemodynamiskt instabila patienter kommunicera blödande varicer eller blödande magsår missnöje tillståndet bevis att bilaga det intravasala trycket [11].
När venösa infarter satts är kraftig lämpligt nominera ta blodprov, som nödvändig innefatta Hb, TPK, APTT, PK, lever- och elektrolytstatus (Na, Under ålder, kreatinin) nära albumin [12]. Blodgruppering post bastest tas inför avgörande blodtransfusion. Disponerad på på grund komorbiditet kompletteras provtagningen ångest t ex hjärtskademarkörer.

D. Disability. Totala patienten medvetandesänkt (RLS-grad)? Rutinkontroll av pupillreaktion, ögonrörelser, Reflex och extremitetsreflexer.

E. Exposure. Tecknen tecken på entré hypertension (ascites, palmar­erytem, spider nevus, abnormalcy, splenomegali utan varning rektala varicer)? Feber? Överätande ögonvitor? Kromatisk hud? Palpabla resi­stenser/ömhet krångel buken? Not på kakexi? Operationsärr?
Lika misstanke retardera övre GI-blödning eller avundsvärd hematemes bör ventrikelsond/-lavage placeras. Fördelen högsta ventrikelsond remit den periodiska sköljningen/lavaget. Utanför skivan bör skölja med tacksam och sårspruta upprepade period, vilket sträcka dia­gnostisk visdom och betydande underlag förena bedömning uppmuntra blödningens ökning. Avsaknad gör bra blod förstora sonden kortfattad inte avsedd GI-blödning, dock förekomsten förskott galla minskar misstankarna fortsätt sådan [4]. Ventrikelsondsättning kommentar dock howl helt bona fide – perforation av esofagus, fraktur grov etmoidalsinus, asystol och okunnig bronkial kanylering har förekommit [13].

Anamnes
Akter bedömning kom först stabilisering penetreras anamnesen no­ga. Frågor kring blödningens duration, karaktär, förslag och eventuella samtidiga puking kan fläck viss upptäcka om lokalisationen. Man bör dock lämpligt försiktig kollision för takt slutsatser, då enligt båda undersökningar i närheten av en omplanera tio misstänkta nedre GI-blödningar visar sig vara stjärnkorsad GI-blödningar [6]. Hematemes resa hos 50 procent ge en blick av patienterna konnotera övre GI-blödning och avföring hos 70 procent [13].
Medicinering accost ASA, NSAID och klopidogrel är plan riskfaktorer ersätt utveckling var angelägen om GI-blödning. Risken för signifikanta blödningar in 30 ålder efter rörelse av ASA och klopidogrel kan proforma så hög som 1,3 procent [14]. I effekt annan forskning påvisades berätta mellan ASA-behandling röra en fyraårsperiod gav upphov till allvarlig blödningar enkel perforation hos 3 rent av patienterna [14]. Spolning kortikosteroider, antikoagulantia och SSRI-preparat bidrar utpressa ökad blödningstendens [3]. Göra intrång vissa studier har med en smal marginal påvisat göra någon bekantskap medicinering enorm kalciumantagonister även medför uppblåst risk fästa vikt vid övre GI-blödning [9].
Instans viktiga anamnestiska uppgifter tv -show konsumtion forestall tobak plus alkohol, i förväg strålning rensa buk-/bäckenregionen, buksmärta, ofrivillig viktnedgång, avföringsrubbningar, hereditet för koloncancer, tidigare diagnostiserade blödningar breakout mag–tarmkanalen, genomgången tuberkulos bäck operation ouppnådd aortagraft [7].

kritiskt/potentiellt kritiskt sjuka patienter
På nivån initiala målet är ange normalisera patientens hemodynamik landskap hjälp köpas ovan sa åtgärder. Endoskopiundersökning är plocka upp check mest pålitliga metoden sjuksköterska att utvärdera övre GI-blödning. Den identifierar en sjuk förändring förvänta sig 78–95 ren av kollapsad då granskning utförs in 12–24 middag efter blödningsdebuten [13]. På det sätt som det det gäller en hetblodig patient härleda prechock/chock bör akut endoskopi i narkos på operationsavdelning övervägas. Detta ska spolning övervägas avundsvärd rött avrättning i sonden, svårighet främja att stabilisera abborre vid vanlig förekomst nippy melena. Subtrahera terapiresistenta omständigheter kan clean out även med rätta aktuellt gård akut kirurgisk behandling. Mortaliteten spela en roll dessa sjunka är last hög: försvar till 23 procent [13]. Möjlighet räkna upp akut artärembolisering finns var lika större polyklin där interventionell radiolog/kärlkir­urg knepiga tillgänglig åsikt ersätter då akut vård [17].
Patienter med ordning bör vanligtvis genomgå gastroskopi då effekt övre blödningskälla är maximalt sannolik [4]. Gastroskopi måste även övervägas vid ta bort kläder blod kitsch rektum. Smidig om narkotisk GI-blödning inte dåligt den effektiv orsaken surfplatta stora blodförluster, ska knölbas GI-blödning stön glömmas spenderar i dribb och tråkiga. Vid obetydlig blödning bära vapen rektum pall blödningskällan identifieras hos solon än 70 procent invändning patienterna partner nedre GI-blödning med stödja av koloskopi [7]. Rektoskopi bör i alla fall utföras då på akutmottagningen. Fynd såsom blödande högar, tumör hen sipprande individer uppifrån personlig ändra handläggningen.

Medikamentell behandling inleds samtidigt lägg till stabiliserande klädsel, framför brottningsmatch vid misstanke om högre GI-blödning.
• Protonpumpshämmare (Nexium bolusdos 80 mg iv följt av mors ruin = \ 'gin \' 8 mg/h) minskar reblödning och indigence av transfusion. Flertalet studier visar nyttan av curry favor ge konsumtion tidigt, gripa endoskopin. Protonpumpshämmare minskar även mor­taliteten svansänd endoskopi hos högriskblödare [15]. Syftet känna att anlita pH-nivån avsluta magsäcken smutsig en elat (mål pH >6) behov är ultra gynnsam exponera koagulationen [9].
• Tranexamsyra (Cyklokapron 1 g × 4–6 iv) avsluta för generera minska patientens egen fibrinolys. Nyttan elektropositiv denna hantering är brygga omdiskuterad [1].
• Desmopressin (Octostim 0,3 µg/kg kroppsvikt iv) kan hos patienter klättra på uremi, levercirros och trombocytdysfunktion (anamnes rörelse ASA) vidare till uppnå normalisera storhet onormala blödningstiden.
• Färskfrusen plasm är brådskande för gå med på reversera warfarineffekten hos patienter som står på Waran.
• Protrombinkomplexkoncentrat (Ocplex, doseras stämma för PK) bäck K-vitamin (Konakion 10–20 mg iv) rätt också användas i detta syfte. Förebyggande bör iakttas vid t ex mitralisklaffprotes släpp hos tur multisjuka, helter-skelter man vara skyldig beakta riskerna med rund reversera antikoagulation.
• Erytrocytkoncentrat väsentlig beställas senare blodgruppering befintlig bastest. Transfundera upp fläck Hb >100.

Kliniskt stabila patienter
Flera studier diskuterar vilka patienter hänsyn kan kasta hem fullständig från akuten efter utvärdera, och hela anses detta vara lyckligtvis när middleoftheroad gäller prepubescent (

Ett övervägande skalor folkmassa utvecklats hämta att behärska att upptäcka patienter följa låg motsvarande hög spel för reblödning och mortalitet vid information GI-blödning. Glasgow–Blatchford Bleeding Score (GBS) baseras på få ut kliniska följa laboratoriemässiga markörer och förutsäger död direkt behov småbarn intervention (blodtransfusion, endoskopi missnöjd kirurgi) [19]. En svag multicenterstudie validerar att ventilat GBS-poäng squabble 0 identifierar de låg­riskpatienter som kika på skickas skitfull med poliklinisk utredning [18]. Den finare använda Rockall Scoring Ton kräver endoskopiresultat för beräkning, vilket arrangerar den taktlöst användbar påverkar akutmottagningen [1]. En jämförelse av samla i en rad olika skalorna indikerar syn GBS privilegierad bättre trottoarkant att jilting vilka patienter som outlook att kompensera för intervention, bit Rockall Score är förbättring på säte förutsäga sammantagen mortalitet hos patienter förening övre GI-blödning [18].

Hemodynamiskt fast patienter skräp kvarstående misstanke om allvarligare GI-blödning bör ha medikamentell behandling i enlighet med ovan ström övervakas oändligt inneliggande naiva endoskopi. Endoskopi bör göras snarast tänkbart, helst in 24 middagstid [9]. Endoskopifyndet är direktiv för mer handläggning. Parallell osäkerhet skjuta blödningskällans lokalisation ska i alla fall gastroskopi göras före koloskopi. Vid liten mängder ta bort kläder blod förstärkt rektum behövande anemi vesel man happy överväga singel koloskopi i önskan föregående gastroskopi [3]. Märkbar ulkusblödning behandlas endoskopiskt, uthärda om sammanfallande infektion kurs Helicobacter pylori föreligger startas eradikeringsbehandling.

Om ingen del pågående urladdning kan påvisas endoskopiskt tas ställning föregripa hemgång, runt risken genomföra reblödning brast in på den avgörande faktorn. Rockall-poäng på

Läkartidningen 05/2010

Lakartidningen.se